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Organisation et gestion des parcours de soins


Intervention de Camille Petit, cadre de santé Kinésithérapeute (74) / JNKS Septembre 2014

Constats épidémiologiques

Les accidents domestiques: 50% des personnes de plus de 85 ans vivant à domicile chutent une ou plusieurs fois par an.

  • La chute et ses conséquences traumatiques et psychologiques
  • Evènement déclencheur d’une institutionnalisation.

9000 décès par an de personnes âgées dans les suites d’une chute.

Les personnes âgées de plus de 75 ans:

  • 12 à 14% des passages aux urgences : Une forte proportion de motif « chute »
  • Un taux d’hospitalisation très supérieur à la moyenne des patients consultant aux urgences

La chute chez la PA (recommandations HAS) doit motiver une évaluation approfondie prélude à la mise en place d’un plan d’action en prévention des récidives.

Constat filière gérontologique: cette évaluation a lieu tardivement dans le parcours de soin de la PA à risque de chute: Etude du Réseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) : 2011-2012


Kinésithérapeute Coordonnateur Parcours Patient Le projet expérimental CPP

Objet: « Prévention des chutes chez des patients âgés à haut risque par une prise en charge :

  • personnalisée
  • systémique
  • portée par un référent unique
  • et impliquant la coopération des intervenants des secteurs sanitaires et sociaux

Le Kinésithérapeute : Des compétences métiers adaptées

  • à l’évaluation réalisée
  • à la population évaluée: à haut risque de chute

Liens avec les kinésithérapeutes libéraux


Les objectifs du projet CPP

Créer une dynamique territoriale de prévention des chutes

Liens avec l’ensemble des partenaires de la prévention

Sensibilisation, formation des professionnels et du public

  • Financement expérimental ARS 1er janvier 2013 : expérimentation de 18 mois
  • Mise en place du dispositif CPP janvier à avril 2013 avec recrutement 1er CPP courant mars 2013

Que fait le MK CPP ?

Référent unique (Masseur-Kinésithérapeute-Coordonnateur Parcours Patient : MK-CPP) cible la personne âgée à haut risque de chute à domicile

  • S’appuyant sur les recommandations de la HAS, le MK-CPP évalue les facteurs de risques de chute, oriente le patient selon les besoins repérés, facilite son parcours, mobilise et coordonne les acteurs impliqués de la filière de territoire. Il dispense des préconisations, suit dans le temps la mise en place des actions et réévalue le plan d’action avec le patient.
  • Parallèlement à leur action auprès du patient, le MK-CPP s’implique dans la sensibilisation-formation des acteurs professionnels du territoire : animateurs d’activité physique, équipe médico-social, urgentistes ...mais aussi dans la sensibilisation des usagers, en lien avec la consultation d’expertise équilibre- prévention de chute du CHANGE

"La saisine du CPP - Coordonateur Parcours Patient" en téléchargeant le PDF : " Organisation et gestion des parcours de soins"


Conclusions CPP

  • La faisabilité de la mise en place du dispositif CPP est démontrée
  • Malgré une faible communication sur le dispositif expérimental: une forte adhésion des partenaires (médecin traitant et l’ensemble des acteurs de la filière gérontologique)
  • Des recommandations ont été formulées avec un taux de suivi à 3 mois très encourageant supérieur aux taux de suivi des recommandations en hôpital de jour (CEG: 50% en 2009; Strasbourg 59%) et d’EMG
  • Pour la population issue des urgences: les taux de readmissions pour chute à 1, 3 et 6 mois sont encourageants
  • Le CPP mobilise et fait le lien avec toutes les ressources de prévention disponibles: il est un acteur principal de la construction de la plateforme de prévention: 

Perspectives

  • la pérennisation de ce dispositif CPP qui comprend actuellement 2,2 équivalents temps-pleins (ETP) (Résultats présentés à l’ARS RA le 26 aout 2014 : En attente de l’accord de pérennisation)
  • l’élargissement de la population cible à toute personne âgée à haut risque de chute qu’il y ait eu passage aux urgences ou non pour chute
  • l’extension à terme de l’intervention du MK-CPP à l’ensemble du territoire de la filière gérontologique (FG 01 et FG 24) qui nécessiterait environ 4 ETP
  • la poursuite de la mise en place d’une politique globale de prévention de la chute de la personne âgée à l’échelle du territoire concerné au sein d’une plateforme de prévention de la chute. 

Parallèlement à la mise en œuvre du dispositif CPP: travail de construction de la plateforme de prévention des chutes du territoire:

Recensement des ressources: ateliers d’équilibre de proximité (Saint-Julien), « cours de gym » de la filière (travail avec C2A)

  • Lien avec la consultation de prévention du CIAS
  • Identification de la consultation équilibre/chute de La Tonnelle comme consultation de recours/expertise
  • territoriale: consultation disposant de personnel et de matériel dédiés
  • Sensibilisation du personnel hospitaliers: urgences, SSR, CSG, orthopédie ... à la prévention des chutes des PA hospitalisées (programme IPR) et extension de cette sensibilisation à d’autres services MCO
  • Liens avec les actions de prévention menées dans les SSR gériatrique ou polyvalent: Marteraye, Gex, Rumilly
  • Liens et sensibilisation des acteurs médico-sociaux CG 74
  • Construction d’un projet d’éducation thérapeutique multi site sur le territoire basé sur 4 SSR
  • Travail de filière sur la prévention des chutes en EHPAD: « ingénierie de prévention de la chute »
  • Présentation envisagée de la plateforme de prévention des chutes du territoire juin 2014 aux acteurs du soin extrahospitalier: médecin traitant, kiné libéraux, IDE
  • Sensibilisation des acteurs du domicile à la chute et élaboration d’outils d’orientation simple
  • Sensibilisation du public: participation au Forum de l’agglomération d’Annecy....
  • Gérontechnologies: lien avec le TASDA, lien avec le projet de recherche My Guardin et ses développements 


Constat dans la filière gérontologique

Un état des lieux des actions et ressources existantes en termes de prévention de la chute et des troubles de l’équilibre chez le sénior au sein du territoire de la filière gérontologique permet les constats suivants Des professionnels du territoire prêts à s’impliquer dans la prévention de la chute ;

  • Une culture de travail commune dépassant les clivages entre champs médico-social et sanitaire ;
  • Des ressources existantes : structures proposant des activités physiques nombreuses sur le territoire, lieux d’expertises ;
  • Une politique globale de prévention de la chute à formaliser intégrant les champs sanitaire, médico-social, associatif ;
  • Une information sur les ressources existantes à développer ;
  • Des actions de prévention insuffisamment développées au regard de l’importance de la problématique et un manque de suivi de ces actions ; des ateliers de prévention faiblement développés ;
  • Une éducation thérapeutique à mettre en place ;
  • Des actions de sensibilisations à destination des usagers et des professionnels à formaliser 

Finalité

  • Favoriser le « bien vieillir » par la promotion de l’activité physique pour prévenir certaines pathologies liées au vieillissement et à la sédentarité: troubles locomoteurs et ostéoporose; pathologies cardio-vasculaires et désadaptation à l’effort ; troubles neuropsychiques et psychosociaux ;

Objectifs opérationnels

  • Prévenir ou retarder les chutes et leurs conséquences
  • Réduire les conséquences des chutes en préservant, améliorant et restaurant la fonction d’équilibration et d’autonomie de la personne âgée
  • mettre en place une politique globale, intégrée, de prévention à l’échelle du territoire concerné
  • sensibiliser
  • mettre en place des actions de prévention
  • développer l’éducation thérapeutique 

Composition de la plateforme

  • D’une consultation équilibre, prévention de la chute : créée en 2013, cette consultation associant un médecin gériatre et un kinésithérapeute bénéficiera en 2014 d’une plateforme d’équilibre SATEL.
  • Du dispositif «Coordonnateurs Parcours Patient » (CPP) pérennisé dans les suties de la première phase expérimentale de janvier 2013 à juin 2014.
  • D’ateliers de prévention de chute au sein des SSR de la filière gérontologique de territoire : SSR Tonnelle de Seynod, SSR de Saint-Julien, SSR de Gex, SSR de Villaz
  • D’ateliers d’éducation thérapeutique au sein des SSR
  • D’ateliers d’équilibre de proximité dans les communes participant
  • Une ingénierie de prévention des chutes EHPAD-Domicile
  • Des groupe de gym, d’activité physique, yoga, nutrition .... du territoire 

Plateforme

En lien avec l’ensemble des acteurs de la filière gérontologique de territoire Territoire d’action:

  • Il s’agit du territoire des filières gérontologiques animées par le CHANGE (secteur FG 01- Annecy et secteur FG24-Sud Leman Valsérine).
  • Ce territoire décrit ci-dessus regroupe une population de 400.000 habitants environ. Le territoire de la filière comprend 37 EHPAD.
  • Ce territoire d’action pourra s’élargir secondairement au département de Haute-Savoie en lien avec les autres filières gérontologiques.

Population cible

  • « Séniors » à risque : personnes âgées vivant à domicile préoccupées par leur équilibre ou présentant un risque de chute
  • Quarante quatre mille personnes seraient potentiellement concernées par les actions proposées par la plateforme de prévention
  • Les 37 EHPAD du territoire de la filière hébergent par ailleurs 2200 personnes âgées dépendantes. 


Gouvernance de la plateforme

  • La filière gérontologique de territoire est le garant de la mise en place de la plateforme de prévention. La responsabilité du projet est portée par l’animateur et les co-animateurs de la filière gérontologique soutenus par le bureau de la filière gérontologique qui définissent la stratégie de mise en place de la plateforme de prévention. Les responsables du projet rendent compte des travaux à l’assemblée générale annuelle de la filière.
  • Le pilotage du projet s’appuie de façon opérationnelle sur l’assistant à l’animation de la filière gérontologique et le personnel dédié à la plateforme dont les MK-CPP.
  • Les acteurs de la plateforme de prévention, les partenaires s’engagent par une Charte à adhérer au fonctionnement de la plateforme, à faciliter le parcours du sénior à risque de chute, à participer aux actions de sensibilisation et de formation qui leurs sont proposées, à participer à la démarche qualité de la plateforme et à rendre compte de leur activité concernant cette problématique. 


Mise en place des actions de prévention

  • Consultation équilibre, prévention de la chute et dispositif CPP font le lien entre les ressources disponibles du territoire et répondent aux professionnels et à la population ciblée pour une orientation la plus adéquat vers les ressources de prévention de la filière les plus adaptées à la situation de la personne.
  • Des soirées, journées, conférences annuelles sont organisées pour sensibiliser le public des 60 ans et plus au risque de chute, promouvoir l’activité physique et les informer des actions en cours et à venir sur ce thème au sein de la plateforme de prévention
  • Actions de sensibilisation des professionnels: Le repérage nait des professionnels (cours de gymnastique et activité physique, professionnels des champs médico-sociaux et sanitaires)
  • Formation des professionnels (DPC)
  • Organisation d’ateliers: Les ateliers proposés par la plateforme de prévention s’appuient sur les études de recherche, s’inscrivent dans les recommandations de bonnes pratiques, sont en lien avec l’environnement de la personne et s’intègrent dans la filière de territoire. Des principes généraux concernant: Orientation , animation, inscription aux ateliers, adaptation au degré de fragilité ... 

Les ateliers

1°/ Organisation d’ateliers de prévention de chute au sein des SSR de la filière gérontologique de territoire

2°/ Organisation de programmes d’éducation thérapeutique

3°/ Organisation d’ateliers d’équilibre de proximité

    • 10 ateliers fixes dans certaines communes de la filière
    • 8 ateliers mobiles par an sont proposés à l’échelle du territoire dans les différentes communes ne bénéficiant pas d’ateliers fixes. Chaque atelier fixe propose 3 sessions annuelles. Chaque session est composée de 10 séances. Les séances d’une durée d’une heure à 1h30 proposent divers exercices qui sollicitent les réflexes et la vitesse de réaction. Le but est de travailler son sens de l'équilibre et encourager la personne âgée à pratiquer une activité physique adaptée (multidisciplinarité)

4° / Organisation d’ateliers d’équilibre proposés au sein des EHPAD de la filière 


Les ateliers d’équilibre proposés au sein des EHPAD de la filière

Des ateliers adaptés aux résidents des EHPAD sont proposés.

  • Les sessions sont proposées à dix EHPAD de la filière chaque année permettant de toucher la l’ensemble des 37 EHPAD de la filière ne disposant de ressource spécifique en environ 3 ans.
  • Dans les EHPAD : les ateliers sont ouverts à un groupe plus réduit d’une dizaine de personne. Le contenu des sessions et la fréquence des séances sont adaptés à la population.
  • Ces ateliers viennent en complément des actions menées par les kinésithérapeutes libéraux intervenant dans l’EHPAD 

Ingénierie de prévention des chutes EHPAD-Domicile

  • Le personnel dédié de la plateforme se propose d’accompagner les équipes des EHPAD qui le souhaitent et des services à domicile de la filière gérontologique à structurer leur démarche de prévention des chutes. Ils proposent une méthodologie et animent un travail de groupes pluridisciplinaires au sein des institutions
  • Les propositions seront issues du travail effectué par l’équipe pluri- professionnelle de l’institution, à partir de l’état des lieux que cette dernière aura effectué. 

Des principes éthiques

Evaluation de la plateforme de prévention

  • Evaluation de la mise en place du dispositif
  • Evaluation des actions de sensibilisation et de formation
  • Evaluation de l’ingénierie de prévention EHPAD 

Plan financier

  • ARS
  • CR
  • CARSAT
  • Association CODERPA
  • PARTCIPANT
  • OGDPC MK 

Conclusion :

La Zone géographique doit s’étendre au territoire complet de la filière:/ Adaptation du nombre de CPP aux dimensions du territoire

  • Le territoire de la filière serait entièrement couvert avec 3,5 à 4,0 ETP de CPP
  • Un des dispositifs essentiel de prévention: les « ateliers d’équilibre de proximité » fait encore défaut sur le territoire: En cours de recherche de financement
  • Proposition d’un personnel dédié à la plateforme pour ces ateliers (2 ETP MK), en partenariat avec les libéraux MK réalisant leur DPC;
    • connaissant bien le territoire et les ressources
    • très en lien avec le dispositif CPP
    • Anime les ateliers d’équilibre de proximité
    • Assure l’animation de l’ingénierie de préventions de chute dans les EHPAD: aide à la démarche de prévention adaptée à l’établissement et incitation à une démarche d’autonomisation des équipes. 


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