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Editorial - Juridique - Sociologique

Kinescope la lettre 2

Vous pouvez retrouver l'intégralité de la lettre mise en page avec les images en téléchargement ICI

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Editorial

Prendre soin de celles et ceux qui soignent est un principe de précaution

En situation d’incertitude et de doute, les politiques et les médias convoquent les scientifiques. Sur les plateaux de télévision comme dans les cabinets ministériels, dans les cellules de crises comme dans l’intime des foyers, chacun a cherché à (s’)expliquer plus et mieux comprendre l’épidémie, la contagion, le risque, le confinement et faire face à la peur. Une communication de crise s’est développée qui a tenté de traduire des faits scientifiques et évolutifs en des doctrines individuelles et collectives. Or la science requiert modestie et disponibilité d’esprit, et la politique se situe en tension entre éthique de conviction et éthique de responsabilité, contradiction qui interdit la certitude scientifique.

 

En ces temps d’incertitude et de doute, nous avons convoqué le principe de précaution. Héritage de la philosophie éthique et politique, transposé par les questions environnementales en norme juridique, le principe de précaution se distingue de la prévention par la tentative d’anticiper des risques potentiels pour la santé publique non actuellement identifiés formellement au regard des données de la science. Dans le cadre des risques émergents biologiques REB, dans le contexte d’une épidémie inconnue en termes de cinétique, de physiopathologie et de l’acceptabilité sociale, ce principe réhabilite la prudence face à l’incertitude comme une vertu.

 

Le principe de précaution n’est pas un immobilisme devant le risque mais (s’)impose : « Dans le doute, fais quelque chose ». « Oui, mais que faire ? »
« D’abord ne pas nuire ? » Comment convoquer ce principe de précaution ? Peut-être grâce à la preuve… et le doute. Si les savoirs sont indispensables pour éclairer les pratiques ils pourraient être insuffisants car incomplets.

 

Ainsi nos savoirs mais aussi nos valeurs, notre délibération intime et collective, peuvent nous ouvrir à une sagesse pratique, une « visée de la vie bonne, avec et pour les autres, dans des institutions justes ».

 

La crise CoVid-19 a montré à nouveau que « le soin est un humaniste ».

 

L’engagement et la mobilisation des soignants, rééducateurs, kinésithérapeutes doivent être écoutés, entendus et soutenus. Seules des propositions concrètes étayées et réalistes en regard de l’utilité sociale et médico-économique des soignants, trouveront leur place dans un #Ségur de la santé. Le CNKS en fera part (cf. brèves p.21 et communiqué / dossier à venir sur le site).

 

Agir concrètement pour les soignants pourrait être un principe de précaution, une résilience d’aujourd’hui face aux crises de demain.

 

Pierre-Henri Haller
Président du CNKS

 

Au coeur du métier, témoignage de Aurore, orthophoniste à temps plein en service de rééducation au sein du service réhabilitation vieillissement dans un CHU,

Aurore, orthophoniste à temps plein en service de rééducation au sein du service réhabilitation vieillissement dans un CHU, nous livre un récit hebdomadaire au fil de sa plume

 

« Semaine 1 : Première semaine après l’annonce de la mesure de confinement. A l’hôpital gériatrique cela fait déjà plusieurs jours que les patients n’ont plus droit aux visites, excepté ceux dont la mort est imminente. L’hôpital de jour a fermé, ainsi que le centre mémoire. Les agents de ces structures ont donc été mis à disposition de services encore actifs, notamment en court-séjour. Après quelques jours de flottement, on les a chargés entre autres de faciliter la communication (visio-conférences, appels téléphoniques) des patients avec leurs proches pour limiter les dégâts que l’absence cause à leur moral.

 

Chez les orthophonistes attachées au service de rééducation (dont je fais partie), le moral est bon, entretenu par d’humour que l’on peut en mettre dans cette drôle de situation, et une belle dynamique d’équipe.

 

Chaque matin désormais, le rituel est le même : se rendre à pied jusqu’à l’hôpital (35 minutes de transpiration…) et prise des températures à l’arrivée. Moi qui pensais crever les plafonds grâce à cette activité sportive, j’ai déchanté : le thermomètre s’obstine à indiquer quotidiennement des températures allant de 34.2°C à 35.9°C. Un record (et un sérieux doute sur l’efficacité du matériel).

 

Il a fallu changer quelques habitudes. Cesser de serrer la main des patients pour les saluer. Limiter leur contact avec notre matériel. Faire une sélection des exercices proposés en tenant compte de la contrainte. Pratiquer tous nos bilans de dysphagie en appliquant les mêmes précautions que face aux patients atteints de BHR ou BMR. Désinfecter au Surfanios toutes les surfaces et tout le matériel utilisé, toutes les 30 minutes.

 

Le plus difficile cette semaine cependant, c’était de ne plus partager nos repas en équipe. Les kinés et les ergos nous manquent déjà ».

 

« Semaine 2 : Une semaine déjà de gestes barrières : une semaine qu’on ne se fait plus la bise pour se dire bonjour, que des gestes anodins comme se taper sur l’épaule ou bien se donner un coup de coude de connivence sont bannis. On se rend compte à quel point ces contacts banals ont leur importance dans notre quotidien.

 

Fin de semaine dernière, notre cadre de rééducation nous a annoncé la fermeture d’un service dans le but d’en faire une aile destinée aux soins palliatifs des patients Covid 19+ dont la réanimation ne pourra pas se charger. Ils viendront là pour mourir. Il n’est pas question que les orthophonistes se rendent dans ce service, pas encore. Mais là on se rend compte. Du manque cruel de lits, de matériel, de personnel. On prévoit des mouroirs.

 

Désormais, deux masques sont distribués tous les matins à notre arrivée sur justificatif d’identité et de fonction. La directrice des ressources humaines nous a fait parvenir une attestation dérogatoire de déplacement valable jusqu’à la fin du plan blanc. Des repas gratuits sont distribués au personnel chaque jour au self, bien que celui-ci ait fermé en tant que tel pour éviter des rassemblements importants. Chacun va donc récupérer son repas. Des bandes sont posées au sol, pour faire respecter la distance de sécurité d’un mètre.

 

Jeudi, la directrice des soins a établi que les séances avec les patients seront à réaliser en chambre et plus en bureau, pour limiter les déplacements de patients dans l’hôpital. Les patients comme les soignants sont tenus de porter un masque chirurgical. C’est une mesure nécessaire, mais ça ne facilite pas la rééducation en SSR post-AVC où nos patients sont le plus souvent aphasiques et dysphagiques ».

 

« Semaine 3 : Branle-bas de combat. Ce lundi, le service post-AVC compte la moitié de ses effectifs en confinement pour cause de test positif au Covid19, et plusieurs patients en présentent les symptômes. Lorsque nous montons dans le service, la consigne pour nous est de porter surblouse et tablier. Nous l’appliquons scrupuleusement, avec une terrible gêne toutefois car les AS n’en ont pas suffisamment pour eux-mêmes. Ce sont pourtant les premiers à nous astreindre de le faire, alors qu’ils sont bien plus que nous au contact direct des patients. L’injustice de cette situation étrangle les remerciements dans ma gorge.

 

Nous avons été redistribuées dans différents services, avec l’interdiction de passer de l’un à l’autre comme nous avions l’habitude de le faire. La charge de travail est donc très inégale entre les quatre orthophonistes, puisque deux d’entre nous seulement assument les services les plus lourds.

 

La fin de semaine est chaotique. Les consignes changent toutes les vingt à trente minutes. Tous les agents ayant été en contact avec le service post-AVC sont testés. Nous sommes toutes les quatre négatives, mais le soulagement est mitigé. L’ambiance est pesante, et entre la fatigue des patients (sans parler de leur moral) et les difficultés inhérentes à la situation, nous peinons à trouver du sens à ce que nous faisons.

 

Semaine 4 : A l’hôpital gériatrique (3), la situation évolue vite. En une semaine, les deux tiers des patients du 1er étage sont touchés par le Covid 19. Dans une autre aile, un deuxième service dédié va certainement ouvrir. Le traitement préconisé par le professeur Raoult (Chloroquine + Azithromycine) est actuellement à l’essai dans le premier service dédié ; les résultats sont difficiles à estimer, on entend autant parler de décès que de rémissions. Mais nous ne sommes pas aux premières loges, alors les discours nous reviennent répétés, amplifiés, déformés.

 

Sur le pôle, les orthophonistes ont été réorganisées. Une partie de l’équipe urgences, UNV, SLA…a été envoyée en renfort auprès des équipes MPR, USCL…, pour l’équivalent d’un temps plein. Un service « post-covid » par hôpital a prévu d’ouvrir ; bien entendu encore une fois, les consignes sont contradictoires : « allez-y avec surblouse / sans surblouse » ; « vous aurez besoin de lunettes / pas de lunettes nécessaires » ; « vous êtes au contact direct du patient / de toutes façons vous ne touchez pas le patient » ; « vous ferez uniquement des bilans / votre rôle dans la rééducation est primordial » … On se sent pions plus qu’actrices de ce jeu de mauvais goût, et ça ne nous plait pas.

 

Alors la communication entre les sites s’organise : les échanges de mails s’intensifient, non seulement au sujet des informations dont on dispose, mais également dans le partage de documents créés à destination des soignants (rôle de l’orthophoniste post-intubation notamment), l’organisation de réunions Teams, et dans la volonté de présenter aux cadres une équipe unie, avec un discours cohérent, et prête à se battre avec la même force aux côtés des patients.

 

Florence, Pierre et Sophie,  ergothérapeutes du pôle MPR, au sein du service d’HDJ d’un CHU évoquent leur expérience 

Leur rôle est la réalisation d’évaluations en hospitalisation de jour  auprès de patients en situation de handicap (d’origine neurologique principalement) nous précisent-ils :« nous travaillons au sein d’une équipe pluri professionnelle : médecins MPR, kinésithérapeutes, assistante sociale, psychologue, psychomotriciennes, éducateur en activité physique adaptée, orthophoniste, ergothérapeutes, infirmiers et aides-soignantes.

 

L’arrivée rapide de la pandémie de COVID-19 a entraîné l’arrêt complet de notre activité. L’institution a dû se réorganiser et décider de la répartition des tâches entre les différents services et les différentes équipes. Notre cadre a demandé à l’ensemble de l’équipe de rester confinée à domicile jusqu’à nouvel ordre. Nous devenions ainsi réservistes ».

 

Malgré le confinement, l’équipe reste soudée grâce à la communication de leur cadre qui leur envoie quotidiennement des informations : « nous assistons à distance à la réorganisation du CHU (services déplacés, ouverture d’unités spécialisées) ; nous suivons les actualités de nos collègues ergothérapeutes sur les réseaux professionnels. Un point essentiel est soulevé : le positionnement en décubitus ventral.

 

Après deux semaines de confinement, nous sommes appelés par le pôle.  Il faut réaliser des modules de positionnement à destination des  patients de réanimation  présentant des SDRA ».

 

… ainsi que Marie-Christine, ergothérapeute nouvellement diplômée et en situation de prise de poste au sein du même pôle MPR.

« La particularité de mon poste est d’intervenir au sein de tous les services, en hospitalisation adultes ; c’est une richesse de travailler avec une équipe de plus de trente kinésithérapeutes et également avec toutes les équipes de soins des différents services. L’arrivée du Covid-19 a impacté mes missions mais d’une manière que  je ne pouvais soupçonner.

 

En effet, après s’être traduite immédiatement par un surcroit d’activité, elle m’a permis de mieux connaitre mes collègues de travail, y compris ergothérapeutes de l’hôpital de jour. Nous avons eu l’opportunité de mener ensemble des missions communes, notamment en matière de réalisation de modules de positionnement en décubitus ventral pour les patients Covid + en réanimation. J’ai pu ainsi m’enrichir de leurs regards singuliers sur certaines situations cliniques, jouir de leur expérience, voire même de leur expertise dans certains domaines.

 

Dans cette crise si particulière, cette collaboration a joué un rôle d’accélérateur au niveau de ma posture dans le cadre de ma prise de poste.

 

Tous quatre nous indiquent d’une seule voix : « après avoir pris connaissance des nouveaux dispositifs mis en place et de la réorganisation des services du pôle, nous formons une nouvelle équipe : 3 ergothérapeutes du service HDJ et 1 ergo du programme central de l’hospitalisation adultes ».

 

Et à la question sur leurs rôles, missions et fonction ils nous expliquent : « nous savons les équipes de réanimation centrées sur l’urgence vitale, notre rôle en tant que rééducateur est donc d’anticiper les complications secondaires par la conception de moyens de prévention.

 

Les objectifs de notre intervention sont : veiller à l’installation la mieux adaptée au D.V en tenant compte du confort, prévenir les complications liées au maintien prolongé du décubitus (risques cutanés trophiques,  enraidissements …), permettre la mise en place du matériel d’intubation.

 

Pour répondre à ces objectifs nos principes sont le respect de la position physiologique en veillant à répartir les points d’appuis et protéger les saillies osseuses ainsi que le respect des normes d’hygiène indispensables en période de pandémie ».

 

« Les moyens mis à notre disposition sont des blocs de mousses récupérés en urgence, de la mousse autocollante à mémoire de forme, du plastique.

 

A partir de ce matériel nous avons conçu des kits de positionnement taillés sur mesure, composés de quatre modules complémentaires :

  • module de tête permettant un soutien en rotation afin de favoriser la ventilation artificielle
  • module d’élévation du thorax avec soutien des épaules
  • module d’élévation du bassin
  • module au niveau des chevilles limitant l’attitude en équin

 

Nous avons adapté le kit de positionnement pour les personnes trachéotomisées (utilisation de supports de tête de série pour positionnement frontal, adaptation du module thoracique pour passage du matériel).

 

La difficulté de la conception de ce système réside dans l’impossibilité d’être en contact direct avec les patients COVID. En effet, seuls quelques kinésithérapeutes du pôle peuvent se rendre en unité COVID et ainsi nous transmettre des informations. Les acteurs sont nombreux, les temps de communication et de collaboration sont rares.

 

La seconde partie de notre mission consiste à renforcer les équipes paramédicales affectées au secteur  d’hospitalisation adulte. Il faut poursuivre les soins de rééducation en chambre pour l’ensemble des patients non COVID.

 

Concernant leurs conditions de travail ils précisent  « sur décision de l’encadrement et afin de limiter les risques de contamination, nous n’avons pas accès aux unités COVID. Le port du masque a été rendu obligatoire pour l’ensemble du personnel hospitalier. Les gestes barrières sont de rigueur, et nous bénéficions de formation  (habillage déshabillage). Au vu des mesures prises, nous ne sommes pas inquiets pour notre sécurité.

 

Concernant notre activité, nous avons dû nous adapter aux besoins journaliers tant en unités COVID qu’en secteur d’hospitalisation adulte.

 

Nous retenons jusqu’alors une expérience enrichissante avec un réel travail d’équipe. L’axe d’amélioration restant la communication avec les unités COVID-19 ».

 

Enfin ils ont esquissé « l’après » en indiquant :« nous avons peu de recul quant aux répercussions du virus et sommes conscients qu’il faudra s’adapter.

 

La collaboration de l’ensemble des paramédicaux, tous secteurs confondus, sera primordiale.

 

Le rôle des ergothérapeutes, dans la seconde phase de crise, concernerait selon l’ANFE(*) « la perte d’autonomie pour les activités journalières, l’évaluation et la prévention des risques de chute, les difficultés de transfert, les troubles posturaux, les escarres, la mise en place d’aides techniques et d’aménagement de l’environnement, les troubles cognitifs, la formation des équipes de soin concernant la prévention des troubles musculosquelettiques ».

(*) Association Nationale Française des Ergothérapeutes.

 

Au coeur du métier, témoignage de Valérie, kinésithérapeute, cadre de rééducation, dans un hôpital du grand ouest.

Valérie, kinésithérapeute,  cadre de rééducation, dans un hôpital du grand ouest, nous faire part  son ressenti  de cette pandémie COVID. 

« Un épisode de ma carrière hospitalière inédit ! Je n’avais jamais été confrontée à la mise en place d’un plan blanc avec tout ce que cela implique : les différents niveaux, les copils pluriquotidiens, et surtout la gestion du stress auprès des patients, des équipes, du collectif cadres et pour moi-même.

 

Kinéscope Racontez-nous la montée en charge de ces bouleversements

« J’ai vécu cette crise de façon différente de semaine en semaine.

Il y a eu la semaine 1 à partir de la détection du 1er patient : la mise en ordre de bataille de l’hôpital.Les cellules de crise, les ré organisations, les comptes-rendus attendus avec impatience afin de savoir combien de patients, puis de soignants étaient atteints par le COVID 19, la mise en place d’une unité COVID.

 

Cette semaine a été très stressante car il a fallu revoir l’organisation de la rééducation tant sur le MCO que sur le SSR :

  • répartition des MK en fonction des zones COVID et non COVID ;
  • sollicitation de la cellule hygiène pour la conduite à tenir pour l’accueil des patients sur le plateau de rééducation afin d’assurer la sécurité des patients et de mes équipes ;
  • recensement des rééducateurs pouvant être détachés sur d’autres missions en cas d’afflux massif de patients.

 

Ayant une équipe multi-site à gérer, cela a compliqué les choses dans un 1er temps car je voulais donner le même niveau d’informations à tous. Les temps d’échanges présentiels se sont avérés essentiels pour répondre aux interrogations des rééducateurs et les rassurer, d’où ma difficulté liée à l’intersite. Une de mes collègues cadre infirmier a très rapidement assuré le relai quotidien avec une de mes équipes, sur un des 2 sites.

 

Etrangement, il y a eu une baisse de notre activité de rééducation liée aux sorties réalisées pour permettre l’accueil de patients COVID : sentiment difficile à gérer pour les rééducateurs alors que d’autres équipes de soins comme les urgences ou la réanimation étaient en pleine effervescence.

 

Puis il y a eu la 2ème et la 3ème semaines :

Le niveau de stress a considérablement baissé : toujours pas de « vague » comme cela avait été annoncé, avec comme une sorte d’impatience que cela arrive !

 

Nous avions pu nous organiser, voir nous ré organiser un bon nombre de fois. Nous commencions à nous habituer à ce rythme : copils 2 fois par jour, restitution des informations, ré organisation si nécessaire, comme si nous étions dans un mode de fonctionnement « normal ».

 

Kinéscope Quelle qualité est utile voire indispensable dans ce cadre mouvant ?

« Il est souvent décrit la grande capacité d’adaptation des soignants je pense que cette pandémie en a été une bonne démonstration !

Seul point d’ombre : le manque de matériel et les vols, ce qui est révoltant quand on sait que de ce fait des soignants prennent des risques pour assurer des soins de qualité.

 

Kinéscope Et vous, dans votre fonction,  plus particulièrement ?

En tant que cadre de rééducation, sans médecin MPR, j’ai eu le sentiment d’être seule dans mes prises de décisions même si le dialogue avec l’équipe était permanent et que j’étais soutenue par ma hiérarchie. Je suis seule à avoir l’expertise de la rééducation.

 

Je me suis sentie confortée dans mes décisions, tant sur le plan de l’organisation que sur les stratégies de soins envisagées, quand les recommandations de la SKR, puis celles de la HAS sont parues.

 

Enfin la 4ème semaine a été celle du soulagement : nous n’aurions pas la « vague » de patients tant annoncée et redoutée. Parallèlement, les 1er patients COVID sont sortis de réanimation. Une unité post-réanimation a été mise en place. J’ai été sollicitée par les médecins pour l’organisation des soins de rééducation dans cette unité, comme à tous les temps de prise en soins : unité COVID, réanimation.

 

Au vu du profil de ces patients en unité post réa, j’ai compris qu’il fallait organiser de soins de rééducation en SSR spécifiques. Une partie de mon équipe n’ayant qu’une formation académique de la réhabilitation respiratoire, il m’a paru indispensable de mettre en place une formation « flash » qui leur permettra d’accompagner ces patients dans les meilleures conditions.

 

Cela s’est organisé en quelques jours : mise à disposition d’un diaporama de support théorique puis visio conférence avec un formateur afin de reprendre les points essentiels et de nous guider dans la mise en place de la réhabilitation dans le contexte du COVID. Cela a été un moment très enrichissant qui nous a permis de réaliser quelles seraient nos difficultés et nos points forts. Notre intervenant étant un expert, nous avons également pu avoir des retours d’expériences d’autres régions : toujours très formateur quand il s’agit de mettre en place des soins dans le contexte incertain du COVID.

 

Kinéscope Vous gardez quoi comme points saillants de cet épisode inédit ?

« Je retiens de ces premières semaines que, malgré le stress et l’angoisse suscités par le COVID, mon équipe a été très mobilisée, impliquée et force de propositions. Je ne manquerai pas de leur en faire part. Cela a généré beaucoup d’échanges avec beaucoup d’acteurs y compris la direction, de ré organisation, de co construction, de temps de communication.

 

Nous avons eu la chance, dans notre région, d’être touchés tardivement et de façon peu conséquente en comparaison à d’autres régions. Ceci nous a permis d’avoir le « temps » de nous organiser et j’ai eu le sentiment que nous avions pu anticiper ce que d’autres ont subi de plein fouet.

 

Au final, je suis fière de ce que j’ai pu accomplir avec mon équipe : assurer des soins de qualité aux patients, dans le respect des valeurs qui me sont chères : concertation, respect, partage, co construction ».

 

Au coeur du métier, témoignage de Dominique, Psychomotricienne en service SSR, EHPAD et PASA du même Hôpital

Dominique,  Psychomotricienne en service SSR, EHPAD et PASA du même Hôpital, nous parle de l’évolution de son rôle.

 

Kinéscope Précisez nous le cadre de votre intervention dans cet hôpital ?

« Mes différentes interventions s’inscrivent dans une dynamique d’équipe et de rencontres avec des résidents et des patients qui rendent mon métier riche et passionnant.

 

Avec l’arrivée du Covid 19 et des mesures sanitaires mises en place, il a fallu que je me cantonne à un seul service afin d’éviter des allers et venues entre Ehpad et SSR. Je venais d’entamer des prises en charges en SSR que je n’ai pas voulu interrompre brutalement, mon choix a été vite pris d’autant plus que mes collègues ASG (aides-soignantes gériatriques) du Pasa sont, elles, parties sur l’Ehpad afin d’assurer une continuité avec les résidents. Ainsi, l’équilibre nous paraissait juste.

 

Kinéscope Comment avez-vous vécu l’arrivée du virus dans votre vie professionnelle ?

« Avec comme un sentiment de flottement, une certaine culpabilité de ne plus être en contact avec les résidents, d’un lien coupé malgré nous, avec les personnes âgées mais aussi avec mes collègues du Pasa que je ne voyais plus. Des nouvelles données de chaque côté ont toutefois maintenu le lien mais cela reste quelque peu irréaliste de part une « date limite » impossible à envisager…

 

Et puis du coup, du temps en plus, octroyé aux patients des SSR, des prises en charge plus longues, somme toute nécessaires face aux pertes de repères temporaux et relationnels, sources d’angoisse, d’anxiété et de perte de motivations dans la rééducation et reprise d’autonomie. Plus de temps donc pour encore plus d’écoute et plus de pédagogie : se repérer dans une semaine où les jours sont tous les mêmes, non ponctués par les visites, retrouver de l’élan de vie, quelque fois bien amoindri, cesser d’écouter les chaines d’information en boucle toute la journée etc… »

 

Kinéscope Qu’avez-vous imaginé pouvoir faire de ce temps distendu ?

« Effectivement au vue des sorties et des places laissées libres pour d’éventuelles entrées en lien avec le Covid, il me reste du temps (..le temps et le Covid, il y aurait tant à dire !) et quelque chose me « titille ». Je suis également sophrologue et il me vient rapidement à l’esprit l’idée de pouvoir mettre mes compétences au service des membres du personnel qui auraient besoin d’être accompagnés dans cette période bien spécifique et pleine d’incertitudes.

 

Avec l’aide et le soutien de ma cadre, des séances individuelles et en groupe restreints (5/6 personnes) ont été proposées. Des aides-soignantes des infirmières, des membres des équipes paramédicales se sont manifestés, et j’ai pu proposer des séances le temps du confinement.

 

Kinéscope Et au final vous en tirez quoi comme premiers enseignements ?

A ce jour, j’ai pu constater un besoin important d’exprimer des émotions et des sentiments parfois contradictoires. Une charge mentale quelque fois envahissante, des tensions corporelles allant parfois même à la douleur, un sommeil perturbé, un quotidien familial et professionnel inédit, à la fois renforcé positivement et source d’anxiété.

 

Des retours positifs de détente corporelle et mentale, de mieux être, une envie de découvrir ce qu’est la sophrologie et comment  je l’utilise dans mon exercice professionnel, me confortent dans ma proposition faite au personnel que je remercie pour leur intérêt, leur présence et leurs retours.

 

PRATICOSCOPE à point de vue d’expert … Kinéscope EBP ? EBM ? KESACO ?

Protocoles, standards, process, recommandations, sans oublier bonnes pratiques, … Evidence Base Médecine (EBM), puis Evidence Based Practice (EBP) : une véritable foison de termes recouvrant peu ou prou une approche raisonnée voire raisonnable des pratiques, et aussi  de techniques, professionnelles constituantes des actes ou activités relatifs à l’exercice de notre profession, et de ses métiers, dans le cadre de nos prises en charge !

 

Jacques Vaillant (ancien membre du conseil d’administration du CNKS) MK PhD, successivement MK hospitalier, puis cadre formateur en IFMK, directeur d’IFMK, puis directeur de l’INK (et exerçant à ce jour en libéral) qui a précédemment indiqué dans KA « qu’il existe beaucoup de malentendus autour de l’EBP » a accepté de répondre à nos questions.

 

Kinéscope  EBP ? EBM ? KESACO ?

L’EBP, comme l’EBM, se situe à l’intersection entre (1) les données de la science les plus récentes, (2) les compétences cliniques du praticien et (3) les valeurs et les demandes du patient. Ceci constitue le trépied de l’EBP.

 

En fait contrairement à ce qui est communément supposé, c’est la notion d’Evidence Based Practice (EBP) qui a émergé en premier. C’est le domaine du travail social qui a utilisé dès 1967, le terme d’Evidence Based Pratice. L’EBP était la réponse conceptuelle à l’évolution des dispositifs de formation qui se développaient et intègraient l’Apprentissage Par Problème (APP)[1]. La démarche d’EBP est utilisée dans d’autres secteurs que ceux de la santé et du social, par exemple celui des affaires et du management [2]

 

Pour la kinésithérapie, la notion fut reprise par Jones et Butler en 1991, dans leur ouvrage portant sur les mobilisations du système nerveux[3]. Pour les infirmiers, l’Evidence Based Practice in nursing apparait en 1995-1996. Elle est également utilisée dans le champ de la médecine à la même période comme le montre une revue de littérature[4].

  • C’est en 1995[5] que Sackett et Rosenberg, de l’université d’Oxford, posent, dans un premier article, les bases conceptuelles d’un exercice rationalisé de la médecine et inventent dans le même temps le terme d’Evidence Based Medicine (EBM). Ce travail de conceptualisation est fondateur. Dans cette publication, ils écrivent : « Des preuves récentes suggèrent que trois stratégies générales basées sur les principes, stratégies et tactiques de la « médecine fondée sur des preuves » (EBM) peuvent fonctionner. […] la médecine fondée sur des preuves est un terme qui se veut la synthèse de cinq idées liées :
  • premièrement, nos décisions cliniques et autres en matière de soins de santé devraient être fondées sur les meilleures données probantes basées sur le patient et la population ainsi que sur le laboratoire ;
  • deuxièmement, le problème détermine la nature et la source des preuves à rechercher, plutôt que nos habitudes, nos protocoles ou nos traditions ;
  • troisièmement, l’identification des meilleures preuves appelle l’intégration des modes de pensée épidémiologique et biostatistique avec ceux issus de la physiopathologie et de notre expérience personnelle […] ;
  • quatrièmement, que les conclusions de cette recherche et de cette évaluation critique des preuves ne valent que si elles se traduisent par des actes affectant nos patients ;
  • et cinquièmement, nous devrions évaluer en permanence notre performance dans l’application de ces idées ». Un an plus tard, Sackett et coll. 1996, consolident le concept d’EBM.

 

Aujourd’hui, cette médecine est dite basée sur les preuves ou les données probantes. (la traduction en français est sujette à discussion) ; mais il est intéressant de noter qu’elle prend ses origines dans la médecine parisienne du 19ème siècle, et notamment les travaux de Claude Bernard[6].

 

Kinéscope  Les recherches  scientifiques ont souvent, été le fait de mks hospitaliers ; pensez-vous pour autant que l’ensemble des hospitaliers s’y réfèrent ? et plus qu’en pratique libérale ?

Il y a probablement une différence, pas tant du fait de la structure ou du statut d’exercice mais plutôt de par le contrat de soin. En libéral ou en consultation externe hospitalière, une relation de soins duelle s’établit de façon formelle ou informelle entre le patient et le praticien. Dans une prise en charge en institution (hôpital, SSR, par exemple) le patient « se confie » à la structure. On peut supposer qu’il souhaite une certaine homogénéité -ou tout au moins une cohérence- des soins qui lui sont délivrés. Ceci n’annihile pas la relation thérapeute-patient, mais la place dans un cadre institutionnel où les choix/orientations d’institution/département/service vont influer sur cette relation thérapeute/patient.

 

Kinéscope   L’EBP  élément important dans la relation patient-soignant est-elle de même valence dans le cadre hospitalier où le caractère interprofessionnel de la prise en charge  est capital ?

 

L’EBP dans le cadre hospitalier doit/devrait être, comme précisé juste avant, pensée collectivement donc plus homogénéisée à la fois sur l’aspect scientifique et sur l’aspect lié aux compétences propres (au sens de savoir-faire en action) du thérapeute (les trop grandes différences voire insuffisances devant logiquement être harmoniées par le plan de formation de l’établissement).

 

Kinéscope La lourdeur disent certains, de l’EBP ne risque-t-elle pas de brider les initiatives et expérimentations pionnières ?

Il n’y a pas de lourdeur à proprement parler puisque le praticien a simplement en tête ce qui est recommandé (en regard des données de la science) et son expérience clinique (individuelle et collective) comme boite à outils qu’il confronte avec les demandes et les particularités du patient.

 

A partir du moment où le cadre n’est qu’une ligne directrice, à laquelle il est possible de déroger, il n’est en aucun cas une entrave. Mais il faut le redire, il ne s’agit « que » d’une démarche et non pas de l’application d’une recette ou d’un protocole pré-établi, normalisé qui sera appliqué à chacun des patients. A contrario, la démarche EBP fait que le praticien se doit de s’interroger s’il s’écarte d’un des trois piliers de l’EBP : s’il choisit une méthode contraire à ce qui est validé, s’il ne répond pas aux souhaits / demandes du patient, s’il outrepasse ses propres compétences pratiques… En fait, l’EBP est aussi une nécessité déontologique, si expérimentation il y a, elle doit se faire dans un cadre qui garantisse au patient une prise en charge non-dégradée. C’est l’intérêt de la soumission des projets de recherche au CPP (Comité de Protection des Personnes).

 

Kinéscope …voire d’être bloquante par une rigueur scientifique trop forte ?

La confusion (et donc ce fantasme) vient du fait que l’EBP est assimilé -à tort- à l’application servile d’un protocole. Or, il n’en est rien, c’est une démarche – un état d’esprit. Si l’on fait une métaphore, rejeter l’EBP reviendrait pour un randonneur à refuser l’usage d’une carte sous prétexte qu’elle mentionne des chemins (validés). L’usage de la carte ne l’empêche pas de couper à travers bois, mais lui indique le chemin le plus usuel (au sens d’usage).

 

La tendance humaine  à chercher des vérités (en l’occurrence une Vérité) peut se faire jour. On peut observer la tendance lourde à chercher des « nouveaux prophètes » de la profession, le plus souvent exerçant dans les pays anglo-saxons derrière lesquels s’abriter. Ma génération s’abritait derrière les arguments du Pr X ou du Pr Y, voire se présentait comme LE kinésithérapeute du Pr X…ce n’était pas forcément mieux.

 

Kinéscopede pousser les collègues – sans vocation à devenir des « praticiens-ingénieurs-chercheurs » – à abandonner ces champs, domaines et pratiques historiques et « labellisés EBP » pour de nouveaux paradis moins codifiés et réflexifs ? Et quid du « hands off » ?

 

Toute méthode a ses limites, notamment par l’interprétation excessive ou l’utilisation qui peuvent en être faites (ou plutôt revendiquées) pour asseoir son pouvoir, son image, masquer ses propres limites, etc. Les travers (en l’occurrence ornières) déjà perceptibles en ce sens sont effectivement l’application servile de protocoles validés ou diffusés par des sachants (de préférence de l’autre bout de la planète !) et le « hands-off » total. Les débats sur les réseaux sociaux sont en ce sens assez éclairants sur ces travers, notamment les débats autour du télésoin…L’ajout d’une possibilité n’obère pas l’usage de celles déjà existantes.

 

La profession en répondant/contribuant voire anticipant les évolutions de la société se transforme nécessairement en se délestant de quelques vieux oripeaux et en gagnant de nouveaux habits. Nous devons collectivement accepter que l’unicité de la profession soit aujourd’hui définie par l’objet social de l’exercice (i.e. les troubles du mouvement ou de la motricité de la personne et les déficiences ou altérations des capacités fonctionnelles) et le respect d’un cadre déontologique commun. Ce n’est plus les techniques qui nous définissent collectivement (massage et gymnastique médicale), ni le caractère thérapeutique, puisque la loi précise « la pratique de la masso-kinésithérapie comporte la promotion de la santé, la prévention, le diagnostic kinésithérapique et le traitement ». Aussi, la diversité des pratiques est à la fois inévitable et indispensable pour couvrir les besoins de la société.

 

POUR ALLERPLUS LOIN 

EBP en Rééducation 
A. Pallot & C°
Paru en juillet 2019
Elsevier Masson

Kinéscope reviendra sur le sujet dans un prochain n° après enquête sur :

  • appropriation / utilisation de l’EBP en MKS 
  • un panorama EBP / autres rééducateurs

 

[1] Norman, G. R. H. (1988). Problem‐solving skills, solving problems and problem‐based learning. Medical education, 22(4), 279-286.

[2] Homa, P. (1995). Business process re-engineering: Theory-and evidence-based practice. Business Process Management Journal, 1(3), 10-30.

[3] Jones, M., & Butler, D. (1991). Clinical reasoning. Mobilisation of the nervous system, 91-106.

[4] Back, S. L. (1991). Evidence Based Practice—Review and Clinical Trials. British Medical Journal, 303(6813), 1298-1303.

[5] Sackett, D. L., & Rosenberg, W. M. C. (1995). On the need for evidence-based medicine. Journal of Public Health, 17(3), 330-334.

[6] Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. M., Haynes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.

Collège National de la Kinésithérapie Salariée

Villa Justine 1B 26 chemin du Vallon de Toulouse 13009 Marseille.